Diyabetik Ayak

Diyabet (şeker hastalığı), yaş ve obesiteye paralel olarak batı toplumlarında sıklığı gittikçe artan önemli bir halk sağlığı problemidir. Tip 1 ve tip 2 olarak iki çeşidi vardır. Tip 1 diyabet, çocukluk ya da gençlikte başlar ve insülinin yetersiz salgılanması sonucu oluşur. Tip 2 diyabet ise, ileri yaşta ve daha çok kilolu insanlarda görülür, insülin salgısı artmıştır, ancak insülin etkisi yetersizdir. Glukozun hücreler tarafından kullanılabilmesi için insülin gerekli olduğundan, her iki durumda da kanda glukoz seviyesi artar. Bu durum vücuttaki tüm atardamarlarda, özellikle küçük ve orta çaplı damarlarda aterosklerozu çok hızlandırır. Yaygın ateroskleroz başta göz, beyin, kalp ve bacak damarları olmak üzere tüm vücut damarlarını tutar. Bu nedenle şeker hastalarında inme, enfarktüs, böbrek yetmezliği ve bacakta iskemi gibi olaylar normal bireylere göre 4-5 kat artmıştır.

Diabet hastalarında ayakta oluşan yaraların nedenleri
Diabet hastalarında ayakta oluşan yaraların nedenleri

Klinik belirtiler: Şeker hastalarında birkaç nedenden dolayı ayak problemleri sıkça görülür.

  • Periferik nöropati: Şeker hastalarında, bacak sinirlerini besleyen minik damarlarda da tıkanıklık oluştuğundan, sinirlerin özellikle duysal fonksiyonu bozulur. Böylece hasta ağrı, sıcak ve soğuk gibi duyuları hissetmediği için ayağını çarpma ve yanma gibi travmalardan koruyamaz. Bunun sonucu olarak ayaklarda sık olarak yara oluşur.
  • Kemik deformiteleri: Şeker hastalarında, nöropati ve mikrotravmalar sonucu ayakta sıklıkla kemik çıkıntıları oluşur. Bu çıkıntılar hasta yürürken cilde aşırı basınç uyguladığından, bu bölgelerde kolayca yara açılabilir.
Diabet hastalarında ayakta çeşitli nedenlere bağlı yaralar
Diabet hastalarında ayakta çeşitli nedenlere bağlı yaralar
  • Enfeksiyon: Şeker hastalarında cildin nemi azaldığından, doku direnci düşük olduğundan ve sık olarak yara oluştuğundan mikroplar deriden kolayca girer ve hızla çoğalabilirler. Şeker hastalarında amputasyonun en önemli nedeni önü alınamayan enfeksiyonlardır.
  • Damar tıkanıklıkları: Şeker hastalarının önemli bir kısmında bacak ve ayağı besleyen damarlarda tıkanıklık vardır. Bu tıkanıklıklar büyük damarlarda da olabilir, ancak en sık diz altındaki orta çaplı krural damarlarla ayaktaki küçük çaplı damarlar tutulur. Damarları tıkalı olan şeker hastalarında bacakta ciddi iskemi bulguları yokken, ayakta yara veya enfeksiyon gelişirse bacağın kan ihtiyacı birden artar. Bu tür hastalarda bacakta kritik iskemi gelişebilir ve tıkalı damarların acilen açılması gerekebilir.
Femoral damar tıkanıklığının anjioplasti ile açılması
Femoral damar tıkanıklığının anjioplasti ile açılması

Tanı ve görüntüleme: Şeker hastalığının tanısı açlık glukoz düzeyinin 110mg/dl nin üzerinde olmasıyla kolayca konabilir. Bazı durumlarda, glukoz seviyesi normal olduğu halde kişide diyabet olabilir. Gizli şeker denen bu durum "glukoz yükleme testi" ile ortaya çıkartılabilir. Şeker hastalığında tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde en sık hemoglobin A1c Diz altında, krural damar darlıklarının anjioplasti ile teda(HbA1c) isimli test kullanılır. HbA1c seviyelerinin %6.5 ve daha aşağıda olması yapılan tedavinin başarılı olduğunu gösterir.

Şeker hastalığının bacak damarlarında yarattığı problemleri saptayabilmek için ilave testler yapılır. Genellikle ilk yapılanlar nabız muayenesi ve ABI ölçülmesidir. Bazı şeker hastalarında damar tıkanıklığı olmasına rağmen ABI normalden de yüksek çıkabilir. Bunun nedeni yaygın damar kireçlenmesi nedeniyle ABI ölçümü sırasında atardamarların yeterince bastırılamamasıdır. Böyle hastalarda ABI dışında bazı testler yapılmalıdır. Bacak damarlarındaki tıkanıklıkları göstermek için renkli Doppler ultrasonografi yapılabilir. Ayrıca BT anjiografi ve MR anjiografi de bu amaçla kullanılabilir. Ancak diyabet hastalarında damar tıkanıklıkları çok yaygın olduğundan ve tıkanıklıkların çoğu gerek renkli Doppler gerekse BT ve MR ın iyi gösteremediği diz altı damarlarında olduğundan, klasik anjiografi sıklıkla gerekli olur. Anjiografide diz altı ve ayak damarları için yüksek kalitede çekimler yapılmalıdır.

Tedavi: Diyabet hastalarında, ayakta rastlanan problemlerin sadece bir kısmı damar tıkanıklığına bağlıdır. Ancak bir diyabet hastasında ayakta yara ve enfeksiyonla beraber damar tıkanıklığı da varsa, iyileşmenin sağlanabilmesi için damar tıkanıklığının mutlaka tedavi edilmesi gerekir. Bu tedavi için cerrahi bypass veya anjioplasti kullanılabilir. Bu tür hastalarda sıklıkla kalp ve beyin damarlarında da tıkanıklık olduğundan ve yara iyileşmesi yavaş olduğundan cerrahi operasyonlarda risk artmıştır. Bu nedenle tedavide anjioplasti ilk seçilmesi gereken yöntemdir. Günümüzde balon ve stent teknolojisindeki gelişmelerle, ayak damarlarına kadar anjioplasti uygulanabilmektedir. Bu tür hastalarda amaç, kasıktan ayak bileğine kadar en az bir damarın açılmasını sağlamaktır.

Krural damar darlıklarının anjioplasti ile tedavi
Diz altında, krural damar darlıklarının anjioplasti ile tedavi

Anjioplasti uygulanamaz veya başarısız kalırsa, cerrahi operasyondan kaçınmamak gerekir. Ancak cerrahide diz ve kasık üstündeki damarlardan çok "pedal bypass" adı verilen ve ayak damarlarına kadar uzanan bypass operasyonları gerekli olmaktadır.

Diabet hastalarında bacak damar tıkanıklıklarında anjioplastinin yaygın olarak kullanılması, bu hastalarda amputasyon oranının düşürülmesine katkıda bulunmuştur. Ancak, diyabetik ayakta yaygın ateroskleroz sonucu pek çok organ tutulduğundan, bu tür hastaların endokrin, ortopedi, plastik cerrahi, kalp damar cerrahı ve girişimsel radyolojiden oluşan bir hekim grubu tarafından değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi uygun olacaktır.