Beyin Damarı Tıkanıklıkları

"Beyin damar tıkanıklığı" terimi web sitemizde beyin ve beyinciği besleyen, boyunda ve kafa içindeki damarlarda oluşan tıkanıklıklar anlamında kullanılmıştır. Bu tıkanıklıklar vücudun diğer bölgelerinde olduğu gibi bazı durumlarda hiç şikayete neden olmaz iken, bazı durumlarda da inme (felç) ve hatta ölüme neden olabilir.

Anatomi: Beyin ve beyinciği besleyen 4 adet atardamar vardır. Bu atardamarlar 2 şah damarı (karotis)

Baş ve boyun atardamarlarının anatomisi.
Baş ve boyun atardamarlarının anatomisi.

ve 2 vertebral damardan oluşur. Bu damarlar, kalpten kanı vücudumuza dağıtan aort damarından çıkarlar, boyundan geçerek kafa içine girerler. Karotis damarları çene hizasına gelince iç ve dış karotis olarak ikiye ayrılır. Dış karotis yüzü ve kafatasını, iç karotis ise beyni besler. Her iki iç karotis damarı kafa içine ayrı iki damar şeklinde girerken vertebral damarlar önceden birleşip "baziler atardamar" ı oluştururlar ve tek bir damar halinde kafa içine girerler. Genel olarak iç karotis damarları beyini, baziler damar ise beyinciği ve beyin sapını besler. Heriki iç karotis ve baziler damarlar kafa içine girdikten hemen sonra birbirleriyle ince bağlantı damarlarıyla bağlanırlar ve bir çokgen (poligon) oluştururlar. "Willis poligonu" adı verilen bu yapı sayesinde bu damarların birinde bir tıkanıklık oluşursa diğer damarlar devreye girerek bazı durumlarda beyin ya da beyinciğin kansız kalmasını önleyebilir.

Willis poligonunun anatomisi
Willis poligonunun anatomisi

İnmenin en önemli iki nedeni beyin kanaması ve damar tıkanmasıdır. Damar tıkanmasına kanamaya göre çok daha sık rastlanır. Bu tıkanma, en çok iç karotis damarının çene hizasındaki kısmında meydana gelir. Daha az olarak da vertebral ve baziler damarlarla kafa içindeki daha küçük damarlarda oluşur. Beyin damar tıkanıklığının en sık rastlanan nedeni aterosklerozdur. Nadiren Takayasu hastalığı gibi vaskülitler ve fibromusküler displazi olayın nedenidir.

Klinik belirtiler: Tıkanıklığın yerine, ani ya da yavaş olmasına ve bağlantı ve kollaterallerin yeterli olup olmamasına göre değişebilir. Tıkanıklığın yıllar içinde yavaş olarak ilerlediği hastalarda, karotis ya da vertebral damarların biri hatta birkaçının tıkanması hastada ciddi şikayet yaratmayabilir. Çünkü vücut, Willis poligonundaki bağlantılarını gittikçe genişleterek sağlam damarların tıkalı damarın kanlandırdığı bölgeyi de beslemesini sağlar. Ne var ki Willis poligonundaki bağlantılar bazı insanlarda doğuştan yetersiz olabilir. Böyle kişilerde yavaş ilerleyen tıkanıklıklar bile problem yaratabilir.

Hızlı gelişen tıkanıklıklarda ise vücudun bağlantı ve kollateralleri geliştirecek zamanı olmadığından beyinde kaçınılmaz olarak kansızlık (iskemi) gelişir. Bu iskeminin yeri ve şiddetine göre hastada çeşitli klinik bulgular gelişir.

Beyin damarlarına pıhtı atması  inme yapabilir
Beyin damarlarına pıhtı atması geçici ya da kalıcı inme yapabilir

Beyin damar tıkanıklıkları geçici ve kalıcı inmeye yol açabilir. Geçici inmeler "geçici iskemik atak" olarak adlandırılır ve 24 saat içinde iz bırakmadan iyileşirler. Geçici iskemik ataklar, kronik damar tıkanıklığı olan bölgede tansiyon düşmesi sonucu iskemi oluşması ya da aterosklerotik plaklardan küçük pıhtılar atması sonucu oluşabilir. Genellikle kol veya bacakta tutmama, konuşma bozukluğu, bir gözün görmemesi ve dengesizlik gibi şikayetler oluşur. Pıhtılar eriyince ya da tansiyon normalleşince bulgular kaybolur. Ancak geçici iskemik ataklar genellikle kalıcı inmenin habercisidir; bu tür hastaların yaklaşık ¼ ünde bir yıl içinde kalıcı inme gelişir.

Kalıcı inme de geçici inmeyle aynı mekanizmalarla oluşur. Ancak kalıcı inmede vücut erkenden tansiyonu düzeltemediğinden ya da beyine atan pıhtıyı eritemediğinden olay 24 saatten sonra da devam eder. Kalıcı inmede iskemi sonucunda beyin dokusunda nekroz oluşmuştur ve bu nekroz tomografi ve Emar gibi görüntüleme yöntemleriyle ortaya konabilir.

Tanı, görüntüleme: İnme ile gelen bir hastada ilk önce inmenin kanamaya mı yoksa damar tıkanmasına mı bağlı olduğunu anlamak için bir tomografi (BT) yapılır çünkü BT kanamayı en erken gösteren yöntemdir. Hastada kanama yoksa, inmenin damar tıkanmasına bağlı olduğu kabul edilir ve derhal damardan kanı sulandırıcı ya da pıhtı eritici ilaçlar başlanır. Bazı merkezlerde anjiografi yapılarak tıkanan damar tesbit edilir ve çok ince bir kateterle pıhtıya ulaşılarak pıhtı eritici ilaç direkt olarak pıhtı içine verilir, böylece daha az ilaçla daha fazla etki sağlanmaya çalışılır.

Kalıcı inmede BT ve Emar (MR) görüntüleme
Kalıcı inmede BT ve Emar (MR) görüntüleme.

Bu ilk tedaviden sonra hastaya Emar (MR) çekilir ve beyindeki hasarlı alan görüntülenir. Genellikle aynı seansta MR anjiografi de çekilerek tıkanmaya neden olan damar tesbit edilmeye çalışılır. Daha sonra da, renkli Doppler ultrasonografi yapılarak boyun damarları incelenir. İnmede genellikle en sık rastlanan neden, iç karotis damar darlığından beyin damarlarına pıhtı atmasıdır. Bu nedenle inme hastalarında renkli Doppler ultrasonla çoğunlukla iç karotis damarında bir tıkanıklık saptanır. Eğer MR anjiografi ve renkli Doppler ile yeterli bilgi elde edilemezse, BT anjiografi yapılır. İyi bir BT anjiografi hem boyun hem de beyin damarlarını en iyi görüntüleyen yöntemdir ve genellikle klasik anjiografi gereğini ortadan kaldırır. Klasik anjiografi genellikle bu yöntemlerle saptanan bir darlığın stentle tedavisi ile aynı seansta yapılır.

Bazen inme geçirmemiş bir hastada başka bir nedenle yapılan renkli Doppler ultrasonografi ya da MR anjiografide boyun ya da beyin damarlarında tesadüfen bir tıkanıklık görülebilir. Bu durumda da gerekirse BT anjiografi ve hatta klasik anjiografi yapılarak darlığın yeri, derecesi ve diğer damarların durumu incelenir ve tedavi gerekip gerekmediğine karar verilir.

İç karotis darlığıda renkli Doppler, BT, MR ve anjiografi
İç karotis darlığının renkli Doppler, BT, MR ve anjiografi ile görünümü.

Tedavi: Tedavide amaç, inme geçirenlerde inmenin tekrarlamasını önlemek, geçirmeyenlerde ise inme oluşumunu engellemektir. Hasta bir kez kalıcı inme geçirdi ise, tıkalı olan damarın açılması oluşan hasarı gidermez, sadece bundan sonra oluşacak hasarı önleyebilir. Bu tür hastalarda tedavide iki yöntem uygulanmaktadır:

  • İlaç tedavisi: Saptanan darlıklar şiddetli değilse ve hastada şikayet yaratmadıysa, ya da hasta stent ve cerrahi için uygun değilse tek başına ilaç tedavisi uygulanır. İlaç tedavisinde hastaya, aspirin ya da plavix gibi kan sulandırıcı ilaçlar verilerek yeniden pıhtı oluşma ihtimali azaltılır, kolesterol ilaçları verilerek plakların yırtılması engellenmeye çalışılır ve tansiyon ilaçlarıyla yüksek tansiyon dengelenir.
  • Stent ya da endarterektomi: Her iki yöntemin de amacı tıkalı damarı açarak beyine daha fazla kan gitmesini sağlamak ve aterosklerotik plaktan yeni pıhtıların atmasını engellemektir. Endarterektomide bu, olaya neden olan plakların damardan dışarı alınmasıyla yapılır. Stentte ise plaklar balonla genişletildikten sonra stentle kaplanır, daha sonra vücut hem stenti hem de plakları damarın iç tabakasıyla örter ve plakları devre dışı bırakır. Endarterektomi sadece şah damarı (karotis) darlıklarına yapılabilir, stent ise karotis damarları yanında vertebral damarlar ve bunların kafa içindeki dallarında yer alan darlıklara da uygulanabilir. Gerek endarterektomi, gerekse stent "darlıklara" uygulanan tedavilerdir, tam tıkalı damarlara uygulanmaz, çünkü tam tıkalı bir damarı açmanın beyine faydadan çok zarar vereceği kabul edilmektedir.
Karotis endarterektomi.
Karotis endarterektomi.

Endarterektomide, genel anestezi altında boyuna bir kesi yapılarak karotis damarına ulaşılır. Damardaki darlığın aşağı ve yukarı kesimleri klemplerle kapatılır ve darlık bölgesi izole edilir. Daha sonra, damara uzunlamasına bir kesi yapılır ve aterosklerotik plaklar damarın iç tabakasıyla birlikte dışarı alınır. Darlık bölgesi yıkandıktan sonra kesi direkt sütürle ya bir yama ile kapatılır.

Karotis stentleme aşamaları.
Karotis stentleme aşamaları.

 

Stentlemede, lokal anestezi altında kasıktan bir kateterle karotis damarına ulaşılır. Darlık ucunda şemsiye şeklinde kapalı bir filtre bulunan ince bir kılavuz telle geçilir. Filtre darlığın 5-6 cm yukarısında açılır. Bu filtre işlem esnasında beyine kan akımına izin verir, ancak işlem süresince 0.1mm den büyük pıhtı ve diğer tanecikleri tutarak beyine gitmelerine engel olur. Daha sonra, filtrenin telinin üzerinden bir balon ilerletilerek darlık genişletilir, sonra da aynı tel üzerinden darlık kendiliğinden genişleyebilen bir stentle kaplanır. Stentten sonra darlık gerekirse bir kez daha balonla genişletilerek stentin tam açılması sağlanır. Tüm bu işlemlerden sonra koruyucu filtre kapatılır ve kasıktan dışarı alınır.

Videolar için tıklayınız.

Gerek endarterektomi gerekse stentleme sırasında hastada ortalama %2-5 arasında inme gelişebilir, hatta hasta kaybedilebilir. Bu nedenle, her iki tedavi de ancak "gerekli" olan hastalarda uygulanmalıdır. Bu tedavilerin hangi hastalarda gerekli olduğuna bir çok parametreye bakarak karar verilmelidir. Bu parametrelerin en önemlileri; darlığın derecesi, darlığın bulunduğu damar, beyini besleyen diğer damarların açık olup olmaması, Willis poligonundaki bağlantıların durumu, hastanın yaşı, aterosklerotik risk faktörleri (sigara, şeker, tansiyon, kolesterol vs) ve hastanın daha önce inme geçirip geçirmediğidir. İdeal olarak, bu tür hastalarda uygulanacak tedavi yöntemine girişimsel radyologlar, nörologlar ve damar cerrahlarının bulunduğu bir konseyde karar verilmelidir.

Stent mi endarterektomi mi? Karotis damarı dışında, vertebral damar ve kafa içi damarlarda yer alan darlıklarda endarterektomi uygulanamaz, bu darlıklarda girişim yapılacaksa tek seçenek stentlemedir. Karotis damarındaki darlıklarda ise iki durum söz konusudur.

  • Endarterektominin yüksek riskli olduğu durumlar: Bazı durumlarda endarterektomi riski normalden daha yüksektir. Bu durumlar; hastada koroner kalp hastalığı, kalp yetmezliği veya kronik akciğer hastalığı olması, diğer şah damarında da darlık ya da tam tıkanma olması ve daha önce endarterektomi yapılıp darlığın tekrarlaması olarak özetlenebilir. Bu tür hastalarda stentleme tercih edilmelidir.
karotis stentlemenin anjiografi görünümleri
Bir inme hastasında, karotis stentlemenin anjiografi görünümleri
  • Endarterektomi riskinin yüksek olmadığı durumlar: Yapılan çeşitli çalışmalarda, yukarıda belirtilen durumlar dışındaki hastalarda, endarterektomi ile stentleme sonuçları arasında bariz bir fark bulunmamıştır, dolayısıyla her iki tedavi yöntemi de uygulanabilir. Bu durumlarda, endarterektomi veya stentlemeyi yapacak hekimlerin deneyimi ve hastanın kendi tercihi sorgulanmalıdır.