Damar Balonlaşması (Anevrizma)

Anevrizma, damar çapının belli bir bölgede %50 den fazla büyümesi olarak tanımlanır. Genellikle nedeni, damar duvarının dayanıklılığını sağlayan kollajen ve elastin gibi liflerin bazı kişilerde az ya da sorunlu olması olarak kabul edilir. Bu nedenle, ailesinde anevrizma olan kişilerde anevrizma gelişme olasılığı daha yüksektir. Bunun yanında, aterosklerozu olan kişilerde damar duvarı zayıfladığından, tansiyonu yüksek olan kişilerde de damar içi basıncı arttığından anevrizma daha sık görülür. Aynı şekilde, Ehlers Danlors ve fibromusküler displazi gibi bazı bağ dokusu hastalıklarında ve Behçet hastalığı, Takayasu hastalığı gibi vaskülitlerde damar duvarının dayanıklılığı azaldığından anevrizmaya daha sık rastlanır.

Anevrizma türleri: Anevrizmalar şekil olarak iki tipte olabilir. Birinci tipte, damar duvarında küçük bir bölgede zayıflık vardır ve anevrizma bu bölgeden damar dışına doğru asimetrik olarak bir kese şeklinde büyür. Keseye benzediği için "sakküler" olarak adlandırılan bu anevrizmalar genellikle daha hızlı büyürler ve daha sık kanama yaparlar. Bu tür anevrizmalara en çok kafa içinde rastlanır, ayrıca böbrek, barsak ve dalak gibi iç organların damarlarında da görülebilir.

İkinci tipte ise, damar duvarında çepeçevre bir zayıflama vardır. Bu durumda, anevrizma her yöne doğru simetrik olarak büyür. "Füziform" olarak adlandırılan bu anevrizmalar genellikle daha yavaş büyür ve daha az kanama yaparlar. Füziform anevrizmalara en çok aortada ve bacak atardamarlarında rastlanır.

Vücudumuzda sık rastlanan anevrizma tipleri
Vücudumuzda sık rastlanan anevrizma tipleri

Füziform anevrizmanın özel bir türü de "dissekan" anevrizmadır. Bu anevrizmalar damarın iç tabakasının damar duvarından ayrışması sonucu oluşurlar. Ayrışma anlamına gelen "diseksiyon" olarak adlandırılan bu olayda, damar içindeki basınçlı kan, damar yaprakları arasına ilerler ve incelmiş olan dış damar duvarını genişleterek anevrizma oluşturur. Diseksiyon ilerlerse, bulunduğu damardan ayrılan yan dalları tıkayabilir ve doku beslenmesini bozabilir. Diseksiyon nedeniyle oluştuğu için "dissekan" olarak adlandırılan bu anevrizma türü, en çok aortada ve kafa içi damarlarda görülür. Damar duvarı diseksiyon nedeniyle inceldiğinden, füziform şekilli olmalarına rağmen bu tip anevrizmalarda da kanama riski yüksektir.

Anevrizma yerleşimi: Anevrizmalar vücudun herhangi bir damarında olabilir. En sık kafa içindeki damarlarda ve aortada görülürler. Kafa içinde en sık Willis poligonu denen ve beyin damarlarının birbirleriyle bağlantısını sağlayan damarlarda yerleşim gösterirler. Bu bölgenin anevrizmaları daha çok sakküler tiptedir.

Aortadaki anevrizmalar en çok karında, böbrek atardamarlarının alt kısmında yerleşim gösterir ve "abdominal aort anevrizması" (AAA) olarak isimlendirilirler. İkinci sıklıkta ise, aortanın göğüs kafesi içindeki kısmında yerleşirler ve "torasik aort anevrizması" olarak adlandırılırlar. Aort anevrizmaları nadiren karnın üst kısmında olabilir ve böbrek, barsak ve karaciğer damarlarını da içine alabilir. Aortadaki anevrizmalar daha çok füziform tiptedir ve bazen diseksiyonla birlikte olabilir.

Vücudumuzda anevrizmaların sık görüldüğü bölgeler.
Vücudumuzda anevrizmaların sık görüldüğü bölgeler.

Bacak damarlarındaki anevrizmalar en çok dizin arkasındaki popliteal atardamarda görülür. Bunun dışında iliak damarlarda da yerleşebilir. Her iki anevrizma da abdominal aort anevrizmasıyla birlikte olabilir. Bacak damarlarındaki anevrizmalar genellikle füziform tiptedir.

Böbrek, barsak ve dalak gibi karın iç organlarında da nadiren de olsa anevrizma görülebilir. Daha çok sakküler tipte olan bu anevrizmalarda fibromusküler displazi ve vaskülit gibi altta yatan nedenler aranmalıdır.

Klinik bulgular: Anevrizmalar genellikle belli bir aşamaya kadar hiçbir şikayet yaratmaz. Daha sonra oluşan bulgular 4 olaya bağlı olarak gelişebilir:

  • Kitle etkisi: Anevrizma belli bir boyuta ulaşınca çevredeki dokulara bası yapar ve bazı belirtilere neden olur. Bu belirtiler anevrizmanın yerleşim yerine göre değişir. Örneğin beyindeki bir anevrizma, komşu beyin dokusu ya da sinirlere basarak ağrı ve sinir felçlerine neden olabilir. Aortadaki bir anevrizma ise bası etkisiyle karın ve sırtta ağrı yapabilir.
  • Tromboemboli: Anevrizma içine giren kan birden geniş bir bölgeye girdiğinden yavaş ve türbülan bir akım oluşur. Bu akım, anevrizma duvarında pıhtı oluşumuna zemin hazırlar ve duvardan kopan küçük pıhtılar daha uçtaki küçük damarları tıkar (emboli). Bunun sonucu olarak örneğin beyinde geçici iskemik atak ya da kalıcı inme oluşabilir. Aorta ve bacak damarlarındaki anevrizmalarda ise küçük pıhtılar ayak parmaklarına kadar ulaşır ve parmaklarda ağrılı morluklara neden olabilir (blue toe sendromu).
  • Fistül: Gittikçe büyüyen anevrizma komşu damar ya da organların duvarını zamanla inceltebilir ve onlara açılabilir. Fistül adı verilen bu olayda, örneğin bir abdominal aorta anevrizması barsağa açılabilir ve ağızdan ya da makattan kanamaya yol açabilir. Ya da, komşu toplardamara açılarak atardamar ve toplardamarlar arasında bir "kısa devre" oluşturabilir. Arteriovenöz fistül adı verilen bu durum örneğin beyinde olursa gözde ve beyinde şişme, ağrı ve kanama oluşabilir.
  • Kanama: Anevrizmaların en tehlikeli komplikasyonudur. Ne yazık ki, genellikle anevrizmaların ilk bulgusu olarak karşımıza çıkar. Anevrizma duvarının atardamar içindeki kan basıncına dayanamaması ve yırtılması sonucu oluşur. En çok kafa içindeki anevrizmalar kanar ve şiddetli baş ağrısından bilinç kaybına kadar değişen bulgular verebilir. Kafa içinde kanın akacağı fazla boşluk olmadığından kanama bir süre sonra durur. Ancak oluşan kanama beyinde şişme ve atardamarlarda spazm yaratabilir ve günler içinde tekrar kanayabilir. Sonraki kanamalar daima daha tehlikelidir, bu nedenle beyin anevrizmalarında ilk kanamadan sonra en kısa zamanda tedavi uygulanmalıdır.
    Anevrizmalarda oluşabilecek klinik problemler.
    Anevrizmalarda oluşabilecek klinik problemler.

En çok kanamaya yol açan diğer anevrizma abdominal aorta anevrizmasıdır. Karın içinde kanın akabileceği geniş boşluklar bulunduğundan kanama kolay durmaz ve hasta kısa sürede kaybedilebilir. Kanama ile gelen aort anevrizmalarında hastaların yarısından çoğu kurtarılamaz. Bu nedenle aort anevrizmalarında erken tanı çok büyük önem taşır. Abdominal aort anevrizmaları yerleşimleri nedeniyle erken tanı açısından şanslı anevrizmalardır. Çünkü abdominal aorta rutin ultrason incelemeleri sırasında kolayca görülebilir ve anevrizma varsa kolayca saptanabilir. Bu nedenle, 65 yaşının üzerinde olan ya da ailesinde aort anevrizması olan bireylerin en az bir kez mutlaka karın ultrasonografisi yaptırmaları önerilir.

Aort anevrizmaları gibi böbrek, barsak ve dalak gibi karın içi organ damarlarının anevrizmaları da genellikle kanayınca bulgu verirler. Bu nedenle kanama öncesinde ancak tesadüfen saptanabilirler. Bacak damarlarındaki anevrizmalar ise nadiren kanarlar. Bu anevrizmalar daha çok kitle etkisi ve tromboemboli bulguları verirler.

Tanı, görüntüleme: Anevrizma tanısı görüntüleme yöntemleriyle konur. Renkli Doppler ultrasonografi ile karındaki aort anevrizmaları ve bacak damarlarındaki anevrizmalar kolayca saptanabilir. Ancak ultrasonografi göğüs kafesindeki ve beyindeki anevrizmaları gösteremez. Bu bölgelerdeki ve vücudun diğer tüm kısımlarındaki anevrizmalar MR anjiografi ve BT anjiografi ile kolayca saptanabilir. BT anjiografi bu konuda daha güvenilir bilgiler verir. Yine de şüphede kalınan olgularda klasik anjiografi yapılabilir.

Tedavi yöntemleri: Anevrizmalarda 3 yöntem uygulanabilir.

Değişik anevrizmalarda radyolojik görüntüleme yöntemleri.
Değişik anevrizmalarda radyolojik görüntüleme yöntemleri.

Takip: Her anevrizmada tedavi gerekmeyebilir. Örneğin, aort anevrizmalarında hastada herhangi bir belirti yoksa ve anevrizma çapı 5.5 cm nin altında ise anevrizmanın kanama ihtimali düşüktür ve böyle anevrizmalar 6 ayda bir ultrason ya da tomografi ile takip edilirler. Bu arada, tansiyon ve ateroskleroz için ilaç tedavisi verilerek anevrizmanın büyüme hızı yavaşlatılmaya çalışılır. Takipte büyüme olmazsa ya da çok yavaş büyürse takibe devam edilir. Ancak, hastada Ehlers Danlors ya da Behçet hastalığı gibi altta yatan bir neden varsa ya da anevrizma hızlı büyüme gösterirse, o zaman çapı 5.5 cm den küçük olsa bile anevrizmaya müdahale edilmelidir.

Beyin anevrizmalarında da anevrizma daha önce kanamadıysa, çapı küçükse ve hasta 60 yaşın üzerindeyse, bu anevrizmanın da kanama ihtimali düşük olarak kabul edilebilir ve BT ya da MR anjiografi ile takip edilebilir.

Aynı şekilde karın organlarındaki ya da bacak damarlarındaki anevrizmalar da belli bir çapın altındaysa takibe alınabilir. Bunun tek istisnası diz altındaki popliteal arter anevrizmalarıdır. Bu anevrizmalar sıklıkla pıhtılaşıp emboliye yol açtığından genellikle beklenmeden tedavi edilirler.

Cerrahi ya da endovasküler tedavi: Anevrizma olgularında uygulanan cerrahi ve endovasküler yöntemler anevrizmanın tipi, büyüklüğü ve yerleşimine göre değişir.

a) Kafa içi anevrizmaları: Bu anevrizmalar daha çok yan duvardan kaynaklanan sakküler tiptedir ve sıklıkla kanarlar. Bazı hastalar ilk kanamada kaybedilir. Eğer hasta ilk kanamadan sonra yaşarsa, daha tehlikeli olan sonraki kanamalara engel olmak için en kısa zamanda tedavi uygulanmalıdır. Bunun için cerrahi operasyonda, beyin açılarak ana damara dokunmadan anevrizmanın boynuna "klip" adı verilen bir çeşit mandal yerleştirilir. Endovasküler tedavide ise hastaya anjio cihazında kasık atardamarından girilerek beyindeki anevrizmaya ulaşılır, anevrizma içine çok ince bir kateterle girilir ve saç teli kadar ince olan ve "koil" adı verilen tellerle anevrizma kesesi tamamen doldurulur. Koillerin yardımıyla anevrizma önce pıhtıyla dolar, sonra da, anevrizma kesesinin boynu damarın iç yüzeyini örten tabakayla kaplanır. Böylece anevrizma içine kan giremez ve kanama önlenmiş olur.

Kafa içi anevrizmalarında cerrahi ve endovasküler tedavi.

Kafa içi anevrizmalarında cerrahi ve endovasküler tedavi.

Kafa içi anevrizmalarında, eğer anevrizmanın boynu dar ise hem cerrahi klipleme hem de koil embolizasyonu kolaylaşır. Anevrizmanın boynu genişse, bu boynu kliple tamamen kapatmak güçleşir, koillemede ise, anevrizma içine yerleştirilen koillerin normal damara sarkma ihtimali artar.

,Baziler damardaki anevrizmaların koillerle tedavisi
Kafa içinde, baziler damardaki anevrizmaların koillerle tedavisi.

Eskiden tedavisi çok zor olan bu anevrizmalar günümüzde özel balon ve stentler yardımıyla başarılı biçimde tedavi edilebilmektedirler. Bunun için en çok kullanılan yöntem "balon modelleme" tekniğidir. Bu yöntemde anevrizma koillerle doldurulurken, anevrizmanın bulunduğu normal beyin damarında çok yumuşak bir balon şişirilerek koillerin damara sarkması engellenir. Bu korumanın kalıcı olması istenirse, ana damara özel bir stent yerleştirilerek koillerin sarkma tehlikesi ömür boyu ortadan kaldırılabilir. Balon ve stent kullanılarak, bazı çok büyük anevrizmalar koiller yerine onyx denen bir madde ile de doldurulabilir. Kafa içi anevrizmalarının tedavisinde kullanılan en yeni yöntemlerden birisi de, gözenekleri çok küçük olan "yoğun" stentlerle akım yönünün değiştirilerek anevrizmanın "yavaş" olarak tedavi edilmesidir. Bu yöntemle, daha önce tedavisi imkansız olan bazı anevrizmalar koil kullanılmaksızın aylar içinde kapanabilmekte, ayrıca stentle kaplı olan bölgedeki yan dalların da açıklığı korunabilmektedir.

Geniş boyunlu beyin anevrizmalarında yeni tedavi seçenekleri
Geniş boyunlu beyin anevrizmalarında yeni tedavi seçenekleri.

Kafa içi anevrizmalarında hem cerrahi hem de endovasküler yöntem uygulanmakla beraber, son yıllarda yapılan önemli çalışmalarda endovasküler tedavinin cerrahiye göre hastalarda daha az nörolojik problem yarattığı gösterilmiştir (ISAT çalışması). Ayrıca, endovasküler tedavide kafatası ve beyinin açılmaması, beyin damarlarında spazm varken de yapılabilmesi ve şekil olarak "zor" anevrizma tiplerinin de tedavi edilebilmesi nedeniyle, tüm dünyada endovasküler tedavi öncelikle tercih edilir duruma gelmiştir.

Video için tıklayınız.

Karotis anevrizmalarının stent ve koillerle tedavisi
Bir hastada, karotis anevrizmalarının stent ve koillerle tedavisi.

b) Abdominal aort anevrizmaları: Abdominal aort anevrizmaları, eğer kanamadan önce tanı konulmuşsa her iki yöntemle de tedavi edilebilir. Cerrahi operasyonda, anevrizma içine bir suni damar (greft) yerleştirilir ve uçları anevrizmanın her iki ucundaki sağlam damarlara ağızlaştırılır. Böylece, kan greft içinden akar ve anevrizma devre dışı kalmış olur.

Abdominal aort anevrizmalarında cerrahi endovasküler tedavi
Abdominal aort anevrizmalarında cerrahi ve endovasküler tedavi.

Endovasküler tedavide ise her iki kasıktan girilerek stentle desteklenmiş bir suni damar (stent-greft) anevrizma içine kasıktan ilerletilen bir borucuk (kateter) aracılığıyla yerleştirilir. Cerrahi tedavi genel anestezi altında yapılan büyük bir ameliyat olduğundan %5 civarında bir ölüm riski vardır, aorta çevresindeki sinirlerin zedelenmesine bağlı olarak empotans gibi problemler görülebilir ve hastanede kalış süresi daha uzundur. Endovasküler stent-greft tedavisinde ise ölüm riski 3 kat azdır, komplikasyon riski çok azdır ve hastanede kalma süresi kısadır. Ancak, cerrahi operasyondan sonra hastanın takip edilmesi gerekmez. Endovasküler tedavide ise, hastanın ömür boyu yılda bir kez kontrol edilmesi gerekir, bu tür hastaların yaklaşık %10 unda ikinci bir endovasküler girişim gerekli olabilir.

Abdominal aort anevrizmasının stent-greftle tedavisi..
Bir hastada, abdominal aort anevrizmasının stent-greftle tedavisi..

Abdominal aorta anevrizması eğer yırtılmış ve kanamaya yol açmışsa, bu durumda hastada yüksek hayati tehlike nedeniyle hangi yöntem daha erken uygulanabilecekse o uygulanır. Tüm dünyada bu tür olgularda cerrahi tedavi daha sık uygulanmaktadır. Ancak son zamanlarda endovasküler tedavi uygulamasının da oldukça başarılı olduğu bildirilmiştir.

Video için tıklayınız.

c) Torakal aort anevrizmaları: Torakal aort anevrizmaları da cerrahi olarak abdominal aort anevrizmalarındakine benzer şekilde tedavi edilir. Ancak bu operasyon karındaki abdominal aort anevrizmalarında nisbeten daha kolay iken, göğüs kafesindeki torakal aort anevrizmalarında son derece zor olabilir. Çünkü aortadan çıkan ve başta omurilik olmak üzere çevre dokuyu besleyen damarların teker teker greft içine açılan deliklere ağızlaştırılması gerekir. Bu esnada en korkulan komplikasyon omuriliğin kansız kalması sonucu oluşabilecek bacak felcidir (parapleji).

Ameliyatın zorluğu ve yüksek komplikasyon riski nedeniyle, tüm dünyada torakal aort anevrizmalarında ilk olarak endovasküler tedavi tercih edilmektedir. Endovasküler tedavide, tek kasıktan girilerek anevrizma içerisine uygun çaplı bir stent greft yerleştirilir ve anevrizma kan dolaşımından dışlanır. Uzun anevrizmalarda birden fazla stent-greft iç içe yerleştirilebilir.

Torakal aort anevrizmalarında cerrahi ve endovasküler tedavi
Torakal aort anevrizmalarında cerrahi ve endovasküler tedavi.

d) Karın organ anevrizmaları: Böbrek, barsak ve dalak gibi karın iç organ damarlarındaki anevrizmalarda öncelikle endovasküler tedavi tercih edilir. Eğer damarın korunması gerekirse üzeri örtülü bir stent-greft yerleştirilerek anevrizma dolaşımdan dışlanır, ya da yan duvardan kaynaklanan sakküler anevrizmalar tıpkı beyinde olduğu gibi koillerle tedavi edilebilir. Eğer damarın korunması gerekmiyorsa, anevrizmanın üst ve alt uçları daha basit koillerle kapatılarak da anevrizma tedavi edilebilir.

e) Bacak damar anevrizmaları: Her iki yöntem de uygulanabilir. Cerrahi yöntemde, abdominal aorta anevrizmasında olduğu gibi genellikle anevrizma içine greft yerleştirilir. Eğer anevrizma çok uzunsa, bu durumda anevrizmanın her iki ucu bağlanır ve sağlam damar kısımları safen toplardamarı ya da suni damar aracılığıyla birbirine bağlanır. Endovasküler tedavide ise anevrizmalar genellikle fuziform tipte olduğundan ve damarların da korunması gerektiğinden uygulanacak tek yöntem stent-greft tedavisidir. Ancak kasık ve diz arkası gibi hareketli bölgelerde stent-greft de problem oluşturabileceğinden bu bölgelerde genellikle cerrahi tedavi tercih edilir.