Tanı Yöntemleri

Kalp dışındaki "damar" hastalıklarının tanısında en değerli bilgileri radyolojik görüntüleme yöntemleri verir. Ancak, bacak damar hastalıklarında (periferik damar hastalığı), hasta öncelikle klasik nabız muayenesi ve ayak bileği kol indeksi (ABI) gibi daha basit ve ucuz incelemelerle değerlendirilir. Bu incelemelerden sonra, genellikle ultrason, Emar, bilgisayarlı tomografi ve anjiografi gibi radyolojik yöntemlerle damarlar direkt olarak görüntülenir.

A. Klasik nabız muayenesi: Kasık, diz arkası ve ayak bileği gibi bacak atardamarlarının cilde yakın seyrettiği bölgelerde nabız şiddetinin doktor tarafından değerlendirilmesidir. Basit, kısa, hasta için rahat ve masrafsız bir incelemedir. Bu nedenle mümkünse tüm hastalara uygulanmalıdır. Nabızların dolgun olması periferik damar hastalığını ekarte ettirebilir. Ancak nabzın zayıf olması mutlaka damar hastalığı olduğu anlamına gelmez. Çünkü inceleme kişiye bağımlıdır, ayrıca bazı nabızlar normal bireylerde de alınamayabilir. Bu yüzden nabız muayenesi yeterince güvenilir bir yöntem olarak kabul edilmez.

Damar hastalıklarında nabız muayenesi ve ABI ölçümü.
Damar hastalıklarında nabız muayenesi ve ABI ölçümü.

B. Ayak bileği-Kol İndeksi (ABI): Bacak ve koldaki atardamar basınçlarını kıyaslayarak bacak damarlarında tıkanıklık olup olmadığını anlamayı amaçlayan bir testtir. Bunun için her iki kol ve bacaktan tansiyonlar ölçülür. Ancak bu ölçümlerde, dinleme aleti (steteskop) yerine kalem şeklinde bir el Doppler' i kullanılır. Normalde bacaktaki tansiyon koldaki tansiyondan biraz daha yüksektir. Bacaktaki tansiyon koldaki tansiyonun %90 ının altına düşerse, bacak damarlarında tıkanıklık (periferik damar hastalığı) tanısı güvenli olarak konulabilir. ABI periferik damar hastalığının hem tanısında hem de tedavi sonrası takibinde çok hassas ve güvenilir bir testtir. Ancak damar tıkanıklığının yerini, türünü (darlık-tam tıkanma) ve tıkalı damarların sayısını gösteremez. Bu bilgiler ancak radyolojik görüntüleme yöntemleriyle sağlanabilir.

C. Radyolojik görüntüleme yöntemleri: Nabız muayenesi ve ABI bir insanda periferik damar hastalığı olup olmadığını ortaya koyabilir. Bu aşamadan sonra damarları direkt olarak görüntüleyen yöntemlerle çok daha ayrıntılı bilgilere ulaşılabilir.

Renkli Doppler ultrasonografi: Ultrasonografide, bir radarın yaptığı gibi insan vücuduna ses dalgaları gönderilir, daha sonra dokulardan yansıyan ses dalgaları bilgisayar tarafından hareketli görüntülere dönüştürülür. Klasik ultrasonografide siyah-beyaz olan bu görüntülerde, yumuşak doku ve organlar gri-beyaz, içi sıvı dolu olan organlar ve damarlar ise siyah görünür. İçi hava dolu olan organlar (Barsak, akciğer) ve kemikler ise iyi görüntülenemez ve ultrasonografi görüntüsünü bozabilir. Klasik ultrasonografi, damarlarda genişleme, daralma ve tromboz (pıhtılaşma) konusunda bir fikir verebilir. Ancak bu tek başına yeterli değildir. Renkli Doppler ultrasonografide ise damarlar renklendirilerek damar içinde hareket eden kan akımının varlığı, yönü ve hızı da değerlendirilebilir. Bu sayede:

Klasik ultrason ve renkli Doppler US bir damarın görüntüsü.

Klasik ultrason ve renkli Doppler ultrasonda bir damarın görüntüsü
  1. Bir damar ile içi sıvı dolu olan bir başka doku (örneğin kist) birbirinden ayrılabilir (Damarda akım olduğu için içi renklenir, kist ise siyah kalır).
  2. Bir damar içinde akım olup olmadığı anlaşılarak o damarın açık mı yoksa pıhtı ile dolu mu olduğu anlaşılabilir. Açık damar kırmızı ya da mavi olarak renklenir. Pıhtı ile dolu olan damar ise renklenmez.
  3. Damar içindeki renklenmeden ve akımın dalga şeklinden akımın yönü ve tipi anlaşılır, atardamar-toplardamar ayırtedilebilir. Ayrıca anormal kan akımları teşhis edilebilir.
  4. Damarda daralma varsa o bölgede kan akımı hızlanır. Bunu bir hortum içinden geçen su örneğinde daha iyi anlayabiliriz. Hortumla bahçe sulanırken hortumu sıktığımızda su daha uzağa gider, çünkü hortumu sıkarak oluşturduğumuz daralma akan suyun hızını artırmıştır. Hortumu ne kadar sıkarsak oluşan daralma o kadar fazlalaşır, bunun sonucunda da daha uzaktaki bitkileri sulayabiliriz. Aynı şekilde de damarlarımızda aterosklerotik plakların yarattığı daralma kan akım hızının artmasına neden olur. Bu yüzden damar içindeki kan akımının hızını ölçtüğümüzde, damarda daralma olup olmadığını dolaylı olarak anlayabilir, eğer varsa da bu darlığın derecesini kabaca hesaplayabiliriz.
Normal damarlar ve damar tıkanıklıklarının US görüntüleri.
Normal damarlar ve damar tıkanıklıklarının ultrason görüntüleri.

Renkli Doppler ultrasonografi, basit, rahat uygulanabilen, radyasyon riski içermeyen ve hem damarın iç kısmını hem de damar duvarını gösterebilen değerli bir tanı yöntemidir. Özellikle yüzeye yakın olan bacak, kol ve boyun gibi bölgelerde atardamar ve toplardamarları çok iyi görüntüler. Ancak kafatası ile çevrili olduğundan beyin damarlarını, hava ile dolu olduğundan akciğer damarlarını gösteremez. Ayrıca daha derinde olduklarından dolayı karın içindeki damarları yeterince iyi gösteremeyebilir. Aynı nedenle, doku kalınlığı arttığından, şişman hastalarda Renkli Doppler ultrasonografi yetersiz kalabilir. Son olarak ultrasonografi, incelemeyi yapan kişinin bilgi ve deneyimine çok bağımlı bir tetkiktir. Bu yüzden renkli Doppler ultrasonografi, mutlaka bu konuda eğitimli ve yeterince deneyimli hekimler tarafından yapılmalıdır. Aksi takdirde, yanlış tanılardan dolayı hastaya faydadan çok zarar verebilir.

MR (Emar) anjiografi: MR anjiografide, hasta tüp şeklinde büyük bir mıknatısın içine yatırılarak manyetik alan ve radyo dalgalarından yararlanılarak damarlar görüntülenir. Hastaya hiç ilaç vermeden bile damarlar görüntülenebilir, ancak son yıllarda kol toplardamarından ilaç verilmesi tercih edilmektedir. MR ile vücuttaki tüm damarlar görüntülenebilir. Özellikle ultrasonografinin iyi gösteremediği beyin, göğüs ve karın bölgesindeki damarlar da çok iyi incelenebilir. Ayrıca tüm damarlar üç boyutlu olarak istenilen açıdan değerlendirilebilir.

MR anjiografinin en önemli üstünlükleri vücuttaki tüm damarları hastaya radyasyon vermeksizin gösterebilmesidir. Günümüzde en çok beyin, boyun, bacak ve karın damarlarında kullanılır. En önemli dezavantajı vücudumuzdaki kalp, damar ve barsak gibi organların hareketleri nedeniyle "artefakt" adı verilen bazı yanıltıcı görüntülerin oluşmasıdır. Bu nedenle normal olan bazı damarları daralmış, daralmış bazı damarları da tam tıkalı gibi gösterebilir. Ayrıca damar duvarında kireçlenme ve vücutta bulunan metal parçaları görüntüyü bozabilir. Bazı durumlarda da atardamar ve toplardamarlar birbirlerinden ayrılamayabilirler. Bu yüzden MR anjiografi tıpkı renkli Doppler ultrasonografi gibi damar hastalıklarının görüntülenmesinde bir "ön test" olarak kullanılır. Bu ön testlerde bir anormallik saptanırsa genellikle BT anjiografi ve klasik anjiografi gibi yöntemlerle ileri inceleme yapılır.

Beyin, boyun ve karın damarlarının MR anjiografi görüntüleri
Beyin, boyun ve karın damarlarının MR anjiografi görüntüleri.

BT (Bilgisayarlı tomografi) anjiografi: BT anjiografide de hasta tekerlek şeklinde bir cihazın içine yatırılarak önce kol toplardamarından damarları boyayan bir ilaç verilir. Daha sonra hızlı bir şekilde vücudun incelenecek kısmından kesit şeklinde çok sayıda tomografi görüntüleri alınır. Bu ince kesitler bilgisayar ortamında birleştirildikten sonra da üç boyutlu anjiografi görüntüleri elde edilir.

BT anjiografide de tıpkı MR anjiografide olduğu gibi vücuttaki tüm damarlar incelenebilir. Özellikle koroner kalp damarlarının incelenmesinde günümüzde klasik kalp anjiosuna alternatif bir yöntem haline gelmiştir. Ayrıca karın, beyin ve boyun damarlarının görüntülenmesinde de birçok durumda klasik periferik anjiografinin yerini almıştır. Görüntüler MR' a göre daha net olduğundan ve hareket artefaktlarından daha az etkilendiğinden, BT anjiografi görüntüleri MR anjiografiye göre daha kaliteli ve güvenilirdir. Ancak BT anjiografide hasta radyasyon alır ve mutlaka damardan ilaç (kontrast madde) vermek gerekir. Bu ilaç özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Ayrıca her incelemede sınırlı bir alan taranabilir. Bu özellikleriyle BT anjiografi genellikle klasik anjiografi yapmadan önce uygulanan ve bazı hastalarda klasik anjiografinin yerini tutabilen bir yöntemdir. En önemli üstünlüğü sadece damarın içini değil damar duvarını da gösterebilmesi ve duvar içinde yer alan kan, pıhtı ya da henüz damarda belirgin tıkanma yaratmayan ateroskleroz gibi patolojileri de gösterebilmesidir.

Kalp ve karın damarlarının BT anjiografi görünümleri.

Kalp ve karın damarlarının BT anjiografi görünümleri.

Klasik anjiografi: Klasik anjiografide hastanın kasık atardamarına lokal anestezi altında girilerek kateter adı verilen çok ince bir borucuk incelenecek damara yerleştirilir. Daha sonra kateterden damarları boyayan bir ilaç (kontrast madde) verilerek röntgen filmleri çekilir ve damarların seri görüntüleri elde edilir. Bu görüntüler son derece net ve güvenilirdir. Bu nedenle klasik anjiografi damarların görüntülenmesinde hala en güvenilir yöntem (altın standart) olarak kabul edilmektedir.

Klasik anjiografi, tanı yanında tedavi için de kullanılır.

Klasik anjiografi, tanı yanında esas olarak tedavi için kullanılır.

Ancak klasik anjiografide de tıpkı BT anjiografide olduğu gibi hasta radyasyon alır ve kontrast madde vermek gerekir. Bu nedenlerle özellikle çocuk ve gençlerle böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. En önemli dezavantajı damarın sadece iç kısmını (lümen) gösterebilmesi, dolayısıyla damar duvarı hakkında direkt bilgi verememesidir. Bu nedenle, artık günümüzde birçok hastada klasik anjiografiden çok BT anjiografi tercih edilmektedir. Ancak BT anjiografinin yapılamadığı ya da yeterli olamadığı kişilerde ve anjiografi ile birlikte damar içinden tedavi uygulanacak hastalarda klasik anjiografi hala vazgeçilmez bir yöntem olarak yerini korumaktadır.

Sonuç olarak, damar görüntüleme radyoloji ve girişimsel radyoloji içinde özel uzmanlık gerektiren bir alandır. Her görüntüleme yönteminin kendi üstünlükleri ve yetersizlikleri vardır. Hangi görüntüleme yönteminin hangi sırayla, hangi hastada ve hangi hastalıkta kullanılacağına mutlaka damar görüntüleme konusunda deneyimli bir radyoloji uzmanı karar vermeli, görüntüleme sonuçları da yine bu uzman tarafından yorumlanmalıdır. Aksi takdirde, gereksiz yapılan ya da yanlış yorumlanan tetkikler sonucu ciddi bir kaynak israfı olabilir ve hasta bu tetkiklere dayanarak uygulanacak tedavilerden dolayı zarar görebilir.