Endovasküler (Damar İçinden) Tedaviler

Damar hastalıklarının endovasküler yolla tedavisi 1960 lı yıllarda Amerikalı bir radyolog olan Charles Dotter' in ilk anjioplasti işlemini gerçekleştirmesiyle başlamıştır. O tarihten sonra özellikle son 20 yılda tıbbi teknolojilerdeki baş döndürücü gelişmelere paralel olarak endovasküler tedavi yöntemleri de hızla yaygınlaşmıştır. Günümüzde endovasküler tedavi yöntemleri bir çok hastalık grubunda cerrahinin yerini almıştır. Bu yöntemlerin en önemlileri aşağıda sıralanmıştır.

Anjioplasti: Perkütan Transluminal Anjioplasti (PTA) ya da kısa ismiyle anjioplasti, "damar tıkanıklıklarını damarın içinden açarak damara yeni bir şekil verme" anlamına gelir. Anjioplasti için, ilk önce vücuttaki ulaşılması kolay damarlardan birine lokal anestezi altında girilerek ince bir kılıf yerleştirilir. Girişim için en çok tercih edilen damar kasık veya kol damarlarıdır. Çünkü bu damarlar yüzeye yakın ve yeterli genişlikte olduklarından girişim kolaydır ve bu damarlardan vücuttaki her damara kolayca ulaşılabilir. Ayrıca işlem bittikten sonra, arkalarındaki sert kemik dokudan dolayı rahatça bası yapılabildiğinden kanama çabuk durdurulabilir.

Kasık ya da koldan girişim yapıldıktan sonra damardaki kılıfın içinden kaygan kılavuz teller ve kateterler yardımıyla anjioplasti yapılacak tıkalı damara ulaşılır. Bu kateter ve teller anjiografi cihazının monitörlerinden görülerek ve elle çeşitli manevralar yaptırılarak daralmış ya da tıkanmış olan damarın içinden dikkatle geçirilir. Bu, anjioplasti işleminin en önemli aşamasıdır. Başarısız anjioplastinin en önemli nedeni tıkanıklığın kılavuz telle geçilememesidir.

Tıkalı damar bir defa kılavuz telle geçildikten sonra kılavuz tel bir köprü gibi kullanılarak balon veya stent ile damar genişletilir (dilatasyon). Daha sonra bir kontrol filmi çekilerek dilatasyonun yeterli olup olmadığı kontrol edilir. Dilatasyon yeterli görülürse işlem sonlandırılır, tüm malzemeler dışarı alınır, kasıktaki kılıf çekilir ve kanama durana kadar kasığa bası yapılır. Eğer istenirse, elle basmak yerine, kasıktaki kanı hemen durduran "kapatma cihazları" da kullanılabilir.

Anjioplasti işleminin aşamaları.
Anjioplasti işleminin aşamaları.

Anjioplastiden sonra genişletilen damarın iç yüzünde küçük çatlaklar, yırtıklar ve düzensizlikler meydana gelir. Bunlar vücut tarafından zamanla iyileştirilir ve birkaç ay içinde anjioplasti bölgesi yeni bir tabaka (endotel) ile örtülür. Ancak endotel tabakası tamamlanana kadar, damarın iç kısmında oluşan bu düzensizlikler kan akımını bozabilir ve "trombosit" adı verilen küçük kan hücrelerini aktive ederek aniden pıhtılaşmaya neden olabilir. "Akut tromboz" adı verilen bu olayı engellemek için genellikle anjioplastiden bir hafta kadar önce, aspirin ve plavix gibi trombositlerin bir araya gelerek pıhtı oluşturmasını engelleyen ilaçlar başlanır. Antiagregan adı verilen bu ilaçlar genellikle endotel tabakası tamamlanana kadar ikili olarak kullanılır, daha sonra tek ilaç olarak ömür boyu devam ettirilir.

Anjioplasti başarıyla yapıldıktan sonra, bazı hastalarda aynı yerde yeniden daralma gelişebilir. Restenoz adı verilen bu olay, damarın kas tabakasındaki hücrelerin anjioplasti sırasında oluşan yırtıklardan damarın en iç tabakasına göçmesi ve orada çoğalması sonucu oluşur ve damarın anjioplastiye bir reaksiyonu olarak kabul edilir. Anjioplastiden genellikle 3-9 ay sonra oluşan restenoz yeniden balon ya da stentle tedavi edilebilir. Ancak, tekrarlayan olgularda mümkünse cerrahi tedavi tercih edilmelidir.

Anjioplastide damarı genişletmek için en çok kullanılan malzemeler balon, kesici balon ve stenttir. Kalp dışında vücudun bir çok damarında klasik balon ile yeterli dilatasyon (genişletme) sağlanabilir. Bazı sert darlıklarda, üzerinde özel bıçakları olan kesici balonlar kullanılabilir. Bu yöntemlerin yeterli olmadığı durumlarda genellikle stent yerleştirilir. Kalp, şah damarı ve beyin damarları gibi bazı özel damarlarda ise balonun yeterli olmadığı gösterilmiştir, bu damarlarda direkt olarak stent kullanılır.

Videolar için tıklayınız.

Stent: Stentler, damarın içine yerleştirildiklerinde damar duvarının çökmesine engel olan metal örgü şeklinde malzemelerdir. Genellikle balondan sonra damar yeterince genişlemezse ya da damar yüzeyinde çok fazla düzensizlik olursa kullanılırlar. Ancak günümüzde, tüm kalp ve şah damarı darlıklarında ve ayrıca sadece balonla açılması zor olan sert, düzensiz ve kireçlenmiş darlık ya da tıkanıklıklarda da direkt olarak stent uygulanmaktadır.

Stentler damar içine iki farklı şekilde yerleştirilebilirler. Birincisinde, stent balon üzerine açılmamış haldeyken balonla birlikte tıkalı damara yerleştirilir. Daha sonra, balon şişirilerek stent damar duvarına yapıştırılır ve balon söndürülerek dışarı alınır. Bu tür "balonla genişleyen" stentler en çok kalp, böbrek ve barsak damarlarında kullanılır. İkincisinde ise, stent açılmamış olarak bir balona değil de özel bir katetere yüklenmiştir, üzeri de bir kılıfla kaplıdır. Bu kateter kılavuz tel üzerinden tıkalı damara yerleştirilir ve üzerindeki kılıf yavaşça açılarak stentin genişlemesi ve damar duvarına tutunması sağlanır. Bu tür "kendiliğinden genişleyebilen" stentler daha esnek yapıda olduklarından boyun ya da bacak gibi hareketli bölgelerdeki damarlarda tercih edilir.

Videolar için tıklayınız.

Stentlerin son yıllarda kullanılan özel bir tipi de ilaçsalınımlı stentlerdir (drug eluting stents). Bu tür stentler, damara yerleştirildikten sonra belli bir süre damarın yeniden daralmasını (restenoz) engelleyici ilaçları salgılarlar. Yapılan bir çok çalışmada, ilaç salınımlı stentlerin restenoz gelişme oranını koroner kalp damarlarında yaklaşık 3 kat azalttığı gösterilmiştir. Ancak salınan ilaçlar, anjioplastiden sonra oluşan ve ani pıhtı oluşmasını engelleyen endotel tabakasının stenti kaplama hızını da yavaşlatmaktadır. Bu yüzden ilaç salınımlı stent yerleştirilen hastaların, trombositlerin bir araya gelerek pıhtı oluşturmasını engelleyen aspirin ve plavix gibi ilaçları daha uzun süre kullanmaları gereklidir.

Günümüzde sık kullanılan stent tipleri.
Günümüzde sık kullanılan stent tipleri

İlaç salınımlı stentlerle, kalp dışındaki damar tıkanıklıkları için de (özellikle bacak ve böbrek damarları) bir çok çalışma yapılmıştır. Ancak, bugüne kadar ilaç salınımlı stentlerin kalp dışındaki diğer damarlarda restenozu azalttığı gösterilememiştir. Bu nedenle, günümüzde ilaç salınımlı stentler sadece kalp damarlarında kullanılmakta, diğer damarlarda ise klasik stentler tercih edilmektedir.

Stent-greft: Klasik stentlerin cerrahi greftlerde kullanılan PTFE maddesiyle kaplanmış şeklidir. Tıpkı stentlerde olduğu gibi "balon üstüne yüklenmiş" ya da "kendiliğinden genişleyebilen" tiplerde olabilir. Stent-greftler, günümüzde en çok anevrizmaların (balonlaşma) endovasküler yolla tedavisinde kullanılmaktadır. Bunun dışında arteriovenöz fistül adı verilen atardamar ile toplardamarlar arasında oluşan kaçakların kapatılmasında ya da damarlarda oluşan yırtılmaların endovasküler yolla (damar içinden) kapatılmasında da kullanılabilir.

Videolar için tıklayınız.

Trombolitik tedavi: Damar içinde oluşan bir pıhtının pıhtı eritici ilaçlar verilerek ortadan kaldırılmasıdır. Bu sırada genellikle yeni pıhtı oluşmasını engelleyen ilaçlar da (Heparin gibi) beraber verilir. Bu ilaçlar, bir yandan oluşan pıhtıyı eritirken, diğer yandan da vücudun herhangi bir yerinde (mide, idrar yolları, göz, beyin vs) kanama yapabilirler. Bu nedenle bu tür organlarında problemleri olan hastalarda, yaşlılarda ve tansiyonu yüksek olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Trombolitik ilaçlar iki şekilde verilebilir:

1) Kol toplardamarından: İlaç önce tüm vücuda dağılır, daha sonra bir kısmı pıhtıya ulaşır.

2) Damardan kateterle pıhtının içine girerek: Bu durumda ilaç çok delikli bir kateter ile yüksek yoğunlukta direkt olarak pıhtının içine verilir, daha sonra az bir kısmı vücuda yayılır. Trombolitik tedavilerde mümkünse ikinci yöntem tercih edilmelidir. Çünkü ilaç pıhtının içine yüksek yoğunlukta verildiğinden çok daha etkili olur, ayrıca vücuda daha az yayıldığından diğer damarlarda kanama yapma ihtimali çok daha azalır.

Trombolitik tedavinin aşamaları.
Trombolitik tedavinin aşamaları

Trombolitik tedavi vücutta tüm damarlara uygulanabilir. En çok bacak toplardamarlarında oluşan ani tıkanıklıklarda (derin ven trombozu), pıhtının en kısa zamanda eritilip kapakçıkların zarar görmesini engellemek için kullanılır. Bunun dışında da ani bacak ve beyin atardamar tıkanıklıklarının giderilmesinde sıkça kullanılmaktadır.

Videolar için tıklayınız.

Embolizasyon: Vücuda zarar veren hastalıklı damarların tıkanması işlemidir. Örneğin kanayan bir damar, kanama yapabilecek bir anevrizma (balonlaşma), arteriovenöz malformasyon (damar yumağı), arteriovenöz fistül (atardamar-toplardamar kaçağı) ve tümör damarları embolizasyon yöntemiyle tıkanarak tedavi edilebilir. Embolizasyon işleminde kullanılan başlıca tıkayıcı malzemeler şunlardır:

Ayrılabilir balonlar: Anjioplastide damar açmak için kullanılan balonların aksine, damarları tıkamak için kullanılan balonlardır. Bu tür balonlar, çok ince bir mikrokateterin ucuna yerleştirildikten sonra tıkanması gereken damara ilerletilir.


Normal ve sıvı ile şişirilmiş ayrılabilir balonlar
Normal ve sıvı ile şişirilmiş çeşitli ayrılabilir balonlar


Daha sonra, balon şişirilerek damar tıkanır, mikrokateter çekildiği zaman balon damar içinde kalır. Ayrılabilir balonlar genellikle büyük çaplı damarların ya da atardamar ile toplardamar arasındaki kaçakların (fistüller) tıkanmasında kullanılırlar.

Ayrılabilir tel tıkaçlar (plug): Son yıllarda kullanılmaya başlanan ve gittikçe yaygınlaşan bir malzemedir. Stentlerde kullanılan "nitinol" maddesinden yapılan bu tıkaçlar, tıpkı bir stent gibi ince bir kılıfla kaplandıktan sonra bir vida sistemiyle itici katetere bağlanır. Daha sonra kapatılacak damara ilerletilir. Kılıf açılarak tıkaç damara yerleştirilir.

Ayrılabilir tel tıkaç
Ayrılabilir tel tıkaç

Tıkaçın pozisyonu iyi ise, kateter bir vida gibi çevrilerek ayrılır, tıkaç damarda bırakılır, daha sonra itici kateter dışarı alınır. Tıkaçlar da tıpkı ayrılabilir balonlar gibi, genellikle büyük çaplı damarların ya da atardamar ile toplardamar arasındaki kaçakların (fistüller) tıkanmasında kullanılırlar.

Tel yumaklar (Koil): İnce bir mikrokateterin içinden itilen, serbest kaldığında bir yumak şeklini alarak damarda tıkanma yapan metal sarmallardır. Bazı koillerde, üzerlerinde pıhtılaşmayı kolaylaştıran tüy gibi iplikçikler bulunur (fibrilli koil). Koiller, embolizasyon işlemlerinde en çok kullanılan malzemelerden biridir. Genellikle birkaç koil iç içe yerleştirilerek damarda tıkanma sağlanır. Damar hemen olmasa da çoğunlukla 5-10 dakika içinde tamamen tıkanır. Koiller genellikle bir mikrokateterden bir kılavuz telle basitçe damar içine itilerek kullanılır. "İtilebilir koil" olarak adlandırılan bu koiller daha çok küçük-orta çaplı damarların tıkanmasında kullanılır. Bazı özel koiller ise, itici kılavuz tele ince bir bağlantıyla yapışıktır. Bu tür koiller önce damar içine yerleştirilir. Koilin pozisyonu beğenilmezse dışarı alınabilir ve yeniden yerleştirilebilir. Koilin pozisyonu beğenilirse, elektriksel ya da mekanik olarak itici kılavuz tel bağlantıdan ayırılır ve koil içeride bırakılır. "Ayrılabilir koil" olarak adlandırılan bu kontrollü koiller daha çok beyindeki baloncukların (anevrizma) ve atardamar ile toplardamar arasındaki küçük kaçakların (fistül) kapatılmasında kullanılır.

Videolar için tıklayınız.

Günümüzde kullanılan çeşitli koil tipleri.
Günümüzde kullanılan çeşitli koil tipleri


Mikrotanecikler: Koiller gibi, embolizasyon işleminde en sık kullanılan malzemelerdendirler. Günümüzde kullanılan mikrotaneciklerin çapı 40 mikron ile 1000 mikron (1mm) arasında değişmektedir. Mikrotanecikler genellikle damardan zengin tümörlerin embolizasyonunda kullanılırlar. Bu tümörlerin damarlarının tıkanmasıyla tümör dokusunda değişen derecelerde doku ölümü (nekroz) meydana gelir. Kural olarak, kullanılan tanecik çapı ne kadar küçükse o kadar fazla nekroz gelişir. Ancak küçük taneciklerde yan etki (komplikasyon) ihtimali de daha yüksektir. Bu yüzden, kullanılacak tanecik çapı her hasta için özel olarak belirlenir.

Tıkayıcı taneciklerle tümör embolizasyonu.
Tıkayıcı taneciklerle tümör embolizasyonu

Mikrotaneciklere bazen kanser ilaçları veya radyoaktif tanecikler eklenerek tümör dokusunda nekroz artırılabilir. Tıp literatüründe "kemoembolizasyon" ve "radyoembolizasyon" denen bu yöntemlerde, hem kanser hücrelerini öldüren ilaçlar ve radyoaktif maddeler tümör dokusuna yoğun olarak verilir, hem de tümör damarları tıkanarak daha fazla tümör dokusunun ölmesi sağlanır. Daha çok karaciğer tümörlerinde kullanılan ve gittikçe yaygınlaşan bu yöntemler sadece bu yöntemlere uygun olan hastalarda kullanılabilir.

Sıvı tıkayıcılar: Sıvı tıkayıcılar iki türlüdür. Bazıları kanla temas ettiği zaman değişen süreleriçinde damar içinde katılaşarak tıkanma yapar. Tutkal (glue) ya da mermer (onyx) adı verilen bu maddeler daha çok atardamarlar ile toplardamarlar arasındaki damar yumaklarının (arteriovenöz malformasyon, kısaca AVM) tedavisinde kullanılır. Bazı sıvı tıkayıcılar ise damarlarda katılaşmaz, en uçtaki küçük damarlara ulaşarak bu damarların iç yüzeyini tahrip ederler. Sklerozan adı verilen, alkol ve polidokanol gibi bu sıvı maddeler çok küçük atardamarları tıkayabildikleri için dokuda yaygın nekrozun arzu edildiği durumlarda tercih edilirler.

Sıvı tıkayıcılar en çok AVM embolizasyonunda kullanılırlar.
Sıvı tıkayıcılar en çok AVM embolizasyonunda kullanılırlar.

Diğer endovasküler tedaviler: Yukarıda anlatılan tedavilerin çok büyük bir kısmı (anjioplasti, stent ve trombolitik tedavi dışında) genelde sadece atardamarlarda uygulanan tedavilerdir. Bunların dışında toplardamarlarda uygulanan bazı özel endovasküler tedaviler de vardır. Bunların en önemlileri şunlardır.

Endovenöz lazerle, varise neden olan damarın kapatılmasıEndovenöz lazer: Venöz yetmezlik ve varis hastalarında kullanılan yeni bir yöntemdir. Önce renkli Doppler ultrasonla venöz yetmezlik yaratan ve varislere neden olan ana yüzeyel damarlar tesbit edilir. Daha sonra bu damarlar lokal anestezi altında ultrasonla görerek lazer ile kapatılır. Varis ameliyatı yerine kullanılan son derece etkili bir yöntemdir.

Videolar için tıklayınız.

Endovenöz lazerle, varise neden olan damarın kapatılması.
Endovenöz lazerle, varise neden olan damarın kapatılması.

Radyofrekans: Tıpkı endovenöz lazer gibi venöz yetmezlik ve varis hastalarında kullanılan yeni bir yöntemdir.Endovenöz lazerden farkı aynı işlemin lazerle değil radyofrekans enerjisi ile yapılmasıdır.

Radyofrekansla, varise neden olan damarın kapatılması.
Radyofrekansla, varise neden olan damarın kapatılması.

Skleroterapi: Toplardamarların ya da vücuttaki sıvı ile dolu keseciklerin (kist), ince bir iğneyle girilip bir ilaç verilerek iç yüzeylerinin tahrip edilmesi ve büzüştürülmesi işlemidir. En çok endovenöz lazer ve radyofrekans tedavisinden sonra geriye kalan varisleri küçültmek için uygulanır.

Köpük skleroterapisi varislerin tedavisinde kullanılır.
Köpük skleroterapisi en çok varislerin tedavisinde kullanılır.

Vena kava filtresi: Bacak toplardamarlarında oluşan pıhtının akciğerlere giderek (pulmoner emboli) akciğer damarlarını tıkaması hatta ölüme yol açmasını önlemeye yönelik bir işlemdir. Kasık ya da boyun toplardamarından girilerek karındaki ana toplardamara (Vena kava) büyük pıhtıları yakalayan bir filtre yerleştirilir. Bu filtre istenirse vücutta bırakılabilir (kalıcı filtre) ya da bir süre sonra kasık veya boyun damarından dışarı alınabilir. (geçici filtre)

Pulmoner emboliyi önleyerek hayat kurtarabilir.
Vena kava filtresi, pulmoner emboliyi önleyerek hayat kurtarabilir.