Derin Ven Trombozu

Derin ven trombozu (DVT), bacakların derin toplardamarlarında pıhtı oluşmasıdır. Önemli bir halk sağlığı problemi olan DVT nun meydana gelebilmesi için genellikle aşağıdaki durumlardan biri yada birkaçının hastada mevcut olması gerekir:

  • Toplardamarlarda kan akımının yavaşlaması
  • Kanın pıhtılaşma eğiliminin artması
  • Toplardamarların iç yüzeyinin zarar görmesi.

Toplardamar akımının yavaşlaması, genellikle hastanın uzun süre hareketsiz kalmasına bağlıdır. Örneğin genel cerrahi, kadın doğum ve ortopedi ameliyatları sonrası hastanın uzun süre hareketsiz yatması, felç, uzun süren uçak ya da otobüs yolculukları gibi durumlarda toplardamarlarda kan akımı yavaşlar ve pıhtılaşma (tromboz) meydana gelebilir. Bazen, kasıktaki ana toplardamarda doğuştan gelen bir tıkanıklık, kanın yukarı gitmesini yavaşlatarak derin ven trombozuna neden olur. Daha çok kadınlarda ve sol bacakta görülen bu durum, May Thurner sendromu olarak bilinir ve sol bacakta genç kadınlarda oluşan derin ven trombozunun önemli bir nedenidir.

Kanda pıhtılaşma eğiliminin artması, bazı kalıtsal hastalıklarda (Faktör V Leiden, protein C ve protein S eksikliği vs) görülebilir. Özellikle tekrarlayan derin ven trombozlarında, aile bireylerinde de derin ven trombozu geçirmiş olanlarda ve tekrarlayıcı düşük yapan kadınlarda bu tip kalıtsal hastalıklar akla gelmelidir. Bunun dışında, sigara içenlerde, şeker hastalarında, doğum kontrol hapı kullananlarda ve kanser hastalarında da pıhtılaşma eğilimi artabilir.

Derin ven trombozunun komplikasyonu pulmoner embolidir.
Derin ven trombozunun en önemli komplikasyonu pulmoner embolidir.

Toplardamar iç yüzeyinin zarar görmesi en çok Behçet hastalığı gibi bazı vaskülitlerde ve bazen de bazı tıbbi girişimlerde görülür. Hangi nedene bağlı olursa olsun, derin ven trombozu bacağın tüm toplardamarlarını tutabilir. En çok korkulan komplikasyonu, pıhtıdan bir parçanın koparak kan akımıyla akciğere ulaşmasıdır (pulmoner emboli). Pulmoner emboli, derin ven trombozu olgularının yaklaşık %10-15 inde görülebilir. Akciğere atan pıhtı küçükse, bu durum hastada hiçbir şikayet yaratmayabilir, ancak büyük bir pıhtının atması sonucu hastada ani ölüm bile görülebilir. Ani ölümlerin yaklaşık %15 inin pulmoner emboliye bağlı olduğu ve her yıl sadece ABD'de 100.000 civarında hastanın pulmoner emboli nedeniyle kaybedildiği sanılmaktadır.

Klinik bulgular: Derin ven trombozunda klasik belirtiler bacakta ani başlayan şişme, ağrı ve morarmadır. Bu şikayetler derin ven trombozunun yaygınlığına ve yerleşimine göre değişir. Özellikle kasık bölgesindeki ana toplardamarları tutan derin ven trombozları şiddetli belirtilere yol açabilir. "Flegmezya" adı verilen bu durum hızla tedavi edilmezse dolaşım bozukluğu ve gangrene neden olabilir.

Derin ven trombozunun diğer sık rastlanan komplikasyonları
Derin ven trombozunun diğer sık rastlanan komplikasyonları

a. Derin ven trombozu pulmoner emboliye neden olursa, hastada kuru öksürük, göğüs ağrısı ve nefes darlığı gelişebilir. Bazı durumlarda öksürükle ağızdan kan gelebilir.

Derin ven trombozu tedavi edildikten sonra hasta tamamen iyileşebilir ve şikayetleri geçebilir. Ancak tedaviye rağmen genellikle iki nedenden dolayı hastada kalıcı bazı şikayetler gelişebilir:

Derin ven trombozunda damarlarda oluşan pıhtı klasik tedaviyle tam temizlenemeyebilir. Bu durumda damarlarda tıkalı alanlar kalır ve hastada bacakta kronik şişme ve varis şikayeti ortaya çıkabilir. Kalan tıkanıklıklar toplardamarda kan akımını yavaşlatacağı için tekrarlayan derin ven trombozlarına neden olabilirler.

b. Damarlarda oluşan pıhtı tam olarak temizlenir. Ancak bu temizlenme süresince, pıhtı toplardamarlarda kanın geriye akmasını engelleyen kapakçıkları tahrip edebilir. Bunun sonucu damarlardaki tıkanıklık iyileşmesine rağmen kapak yetmezliği meydana gelir ve derindeki toplardamarlardan kan geriye doğru kaçar. "Posttrombotik sendrom" adı verilen bu durum derin ven trombozu geçirenlerin yaklaşık yarısında görülür ve hastada ömür boyu bacakta şişme, yara, ağrı ve varis gibi problemlere yol açabilir.

Tanı, görüntüleme: Derin ven trombozunda en çok kullanılan tanı yöntemi renkli Doppler ultrasonografidir. Renkli Doppler ile özellikle uyluk ve baldır bölgesindeki toplardamar pıhtılaşmaları çok iyi bir şekilde gösterilebilir ve tedavi süresince de takip edilebilir. Ayrıca, tedaviden sonra gelişebilecek posttrombotik sendrom da renkli Doppler ile kolayca saptanabilir. Ancak, kasığın yukarısındaki toplardamarlarda oluşan pıhtılaşmayı renkli Doppler iyi gösteremez. Bu durumlarda, BT venografi ve MR venografi daha yararlıdır. Şüphede kalınan durumlarda, ayak sırtından ilaç vererek anjio cihazında klasik venografi yapılabilir.

Derin ven trombozu ve pulmoner embolide radyolojik görüntüle
Derin ven trombozu ve pulmoner embolide radyolojik görüntüleme

Tedavi: Derin ven trombozunda klasik tedavi "heparin" adı verilen ve vücutta pıhtılaşmayı engelleyen bir ilacın cilt altından veya damardan verilmesi ve hastanın varis çorabı giymesine dayanır. Bu tedaviyle birkaç haftada hastanın şikayetleri azaldıktan sonra, en az 6 ay süreyle "coumadin" adı verilen ve ağızdan alınan pıhtılaşmayı önleyici bir başka ilaçla tedaviye devam edilir. Bu ilacın etkisi insandan insana değiştiğinden, belli aralıklarla kan tahlilleri yaparak ilacın dozunu ayarlamak gerekir. Gerek heparin gerekse coumadin verilmesindeki amaç pıhtılaşmayı engellemek, bu şekilde de mevcut pıhtıyı vücudun kendi mekanizmalarıyla eritmesini sağlamaktır. Ancak vücudun kendi mekanizması hastaların sadece küçük bir kısmında pıhtının tamamen erimesini sağlayabilir.

Derin ven trombozunun transkateter trombolitik tedaviyle eri
Derin ven trombozunun transkateter trombolitik tedaviyle eritilmesi

Derin ven trombozundaki bu klasik tedavi hastaların çoğunda şikayetlerin geçmesini sağlar. Ancak, vücut pıhtıyı tamamen ve hızlı bir şekilde eritemediğinden toplardamarlarda kapak tahribatı engellenemez ve hastaların yaklaşık yarısında derin ven yetmezliği yani posttrombotik sendrom gelişir. Hastada ömür boyu şişme, ağrı ve varis gibi şikayetlere yol açan posttrombotik sendromda maalesef etkili bir tedavi yoktur. Hastalar ömür boyu varis çorabı giyerek ve bazı ilaçlar kullanarak yaşamlarını sürdürmek zorunda kalırlar. Posttrombotik sendromda, vücut, toplardamarlardaki kirli kanı derin damarları kullanarak akciğere gönderemeyince bu amaçla yüzeyel toplardamarları kullanmaya başlar. Derin damarların yükü yüzeyel damarlara binince, bu damarlar genişler ve kıvrıntılı bir hal alır. Geniş ve büküntülü yüzeyel toplardamarları, görünüm olarak klasik varislerden ayırmak güçtür, ancak bu ayrım çok önemlidir. Çünkü normal varis hastalarında bu damarlar vücuda zarar verirken, posttrombotik sendromlu hastalarda vücut bu damarları derindeki toplardamarların yerine kanı akciğerlere göndermek için kullanmaktadır. Bu tür hastalarda bu damarlar varis gibi düşünülüp ameliyatla alınır ya da skleroterapi-köpük gibi yöntemlerle kapatılırsa bacağın dolaşımı daha da bozulur. Bu nedenle, derin ven trombozu geçiren hastalarda, tecrübeli bir hekim tarafından çok iyi bir renkli Doppler ultrasonografi yapılmadan varis tedavisi asla denenmemelidir.

Posttrombotik sendromu önlemek için, derin ven trombozunda oluşan pıhtının mümkün olduğu kadar hızlı ve tam olarak eritilmesi gerekir. Bu konuda klasik tedavi yeterince etkili olmadığından, alternatif tedaviler araştırılmıştır. Önce kol damarından pıhtı engelleyici ilaç yerine "pıhtı eritici" ilaç verilmiş, ancak bu yöntemin etkisinin yeterli olmadığı ve kanama riskini arttırdığı görülmüştür. Daha sonra, bu kez dizin arkasındaki toplardamardan girilerek toplardamardaki pıhtının içine bir kateter yerleştirilmiş ve bu kateterden pıhtı eritici ilaçlar verilerek pıhtının kısa sürede ortadan kaldırılması denenmiştir. "Transkateter trombolitik tedavi" adı verilen bu yöntem günümüze kadar pek çok hastada başarıyla kullanılmış ve posttrombotik sendrom olasılığını belirgin olarak azalttığı tesbit edilmiştir. Bu yöntem oldukça etkilidir, çünkü ilaç kol damarından değil direkt olarak pıhtının içine verilir. Aynı zamanda da emniyetlidir, çünkü verilen ilacın dozu damardan verilene göre çok daha düşüktür. Transkateter trombolitik tedavi derin ven trombozu hastalarının yaklaşık %60-80 inde pıhtının kısa sürede tamamen ya da büyük ölçüde yok olmasını sağlayabilmektedir. Bu tedavinin, pıhtıyı emerek dışarı alan ya da parçalayan bazı cihazlarla birlikte kullanıldığında etkinliğinin arttığını gösteren bazı çalışmalar vardır. Ancak bu yöntemler geniş kullanım alanı bulamamıştır.

Videolar için tıklayınız.

Derin ven trombozunun en önemli komplikasyonu olan pulmoner embolide de eğer hastada şiddetli şikayetler yoksa klasik olarak heparin+coumadin tedavisi yapılır. Eğer büyük bir pıhtı attıysa ya da hayati tehlike varsa akciğer atardamarına girilerek "transkateter trombolitik tedavi" yapılabilir. Ancak esas önemli olan pulmoner emboli gelişmeden önce önlem almaktır. Bunun için, pulmoner emboli geçirme riski yüksek olanlarda, karındaki Vena Kava toplardamarına filtre yerleştirilerek, bacak toplardamarından kopan pıhtıların akciğere gitmesi engellenir. Bu filtreler duruma göre vücutta bırakılabilir ya da özellikle gençlerde, pıhtı riski ortadan kalktığında tekrar vücut dışına alınabilir.

Korunma: Derin ven trombozundan korunmak için bazı tedbirler alınabilir: Özellikle ortopedi, kadın doğum ve genel cerrahi ameliyatlarından sonra kan sulandırıcı ilaçlardan düşük dozda verilebilir ve bazı ayak egzersizleri yapılabilir. Aynı şekilde kalıtsal pıhtılaşma eğilimi olanlar ya da Behçet gibi damar duvarını bozan hastalıkları olanlar ömür boyu bu tür ilaçlardan alabilirler. Uzun süren uçak veya otobüs yolculuklarında da hareketsizlikten kaçınmak, ayak egzersizleri yapmak ve yola çıkmadan önce aspirin gibi kan sulandırıcı ilaçlar almak derin ven trombozu riskini azaltabilir.

Vena kava filtresi pulmoner emboliyi engelleyebilir.
Vena kava filtresi pulmoner emboliyi engelleyebilir.